ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХІРУРГІЇ №2 

МЕТОДИЧНІ  РЕКОМЕНДАЦІЇ 
для самостійної роботи студентів (СРС)

Навчальна дисципліна: «хірургія»
Модуль № ______ «__________________________________________»
Змістовий модуль № ____ «___________________________________»

Тема заняття  СРС «ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ».

Курс 4	Факультет медичний
Обговорено та затверджено на 
методичній нараді  кафедри 
 «  28   »___08_________2021_р.
 Протокол № 1_.

Зав. кафедри хірургії №2 ОНМедУ
д.мед.н., професор                                                                Запорожченко Б.С.

Одеса – 2021 р.

  Анатомо-фізіологічні особливості жовчних шляхів [4; 5].
        Печінкові протоки правої й лівої часток печінки в області її воріт, з'єднуючись разом, утворюють загальну печінкову протоку - ductus hepaticus. Ширина його 0,4-1 см, довжина близько 2,5-3,5 см. Загальна печінкова і міхурна протоки, з'єднуючись, утворюють загальну жовчну протоку - ductus choledoсhus. Довжина загальної жовчної протоки 6-8 см, ширина 0,5-1,0 см.
У загальній жовчній протоці виділяють чотири відділи: супрадуоденальний, розташований над дванадцятипалою кишкою, ретродуоденальний, що проходить за верхньогоризонтальною частиною дванадцятипалої кишки, ретропанкреатичний, розташований за голівкою підшлункової залози, і інтрамуральний, що знаходиться в стінці вертикального відділу дванадцятипалої кишки.
          Дистальний відділ загальної жовчної протоки утворює великий сосочок дванадцятипалої кишки (фатеров сосок), розташований у підслизовому шарі кишки. Фатеров сосок має автономну м'язову систему, його м'язова частина складається з поздовжніх, циркулярних і косих волокон. До фатерова соска підходить протока підшлункової залози, утворюючи разом з термінальним відділом загальної жовчної протоки ампулу великого сосочка дванадцятипалої кишки. У більш рідких випадках загальна жовчна протока й протока підшлункової залози відкриваються на вершині великого сосочка дванадцятипалої кишки окремими отворами. Іноді вони роздільно впадають у дванадцятипалу кишку на відстані 1-2 см один від іншого.
Жовчний міхур розташований на нижній поверхні печінки в невеликому поглибленні. Більша частина його поверхні покрита очеревиною, за винятком ділянки, що прилежить до печінки. Ємність міхура 50-70 мл. Його форма й розміри можуть перетерплювати зміни при запальних і рубцевих змінах у міхурі й поблизу його. Виділяють дно, тіло й шийку жовчного міхура, що переходить у міхурову протоку. Часто в шийці жовчного міхура утворюється  випинання - кишеня Гартмана. Стінка жовчного міхура складається із трьох оболонок: слизової, м'язової й фіброзної. Слизова оболонка міхура утворює численні складки. В ділянці шийки міхура й початкової частини міхурової протоки вона формує спіральну складку (клапани Гейстера). У дистальному відділі міхурової протоки складки слизової оболонки разом з пучками гладком‘язових волокон утворюють сфінктер Люткенса. Множинні випинання слизової оболонки, розташовані між м'язовими пучками, звуться синусами Рокитанского-Ашоффа. У фіброзній оболонці печінки в ділянці ложа міхура розташовані аберантні печіночні канальці, що не сполучаються із просвітом жовчного міхура. Ушкодження їх під час виділення жовчного міхура з ложа печінки може привести до жовчовитікання.
        Кровопостачання жовчного міхура здійснює міхурова артерія, що йде до нього з боку шийки одним або двома стовбурами від власної печінкової артерії або її правої гілки. Відомо багато інших варіантів відхождения міхурової артерії, які необхідно знати хірургові.
       Лімфовідтік відбувається в лімфатичні вузли воріт печінки й лімфатичну систему самої печінки.
       Іннервація жовчного міхура здійснюється з печінкового сплетіння, утвореного гілками чревного сплетення, лівого блукаючого нерва й правого діафрагмального нерва.
      Жовч, що продукується  печінкою й надходить у позапечінкові жовчні протоки, складається з води (97%), жовчних солей (1-2 %), пігментів, холестерину й жирних кислот (близько 1 %). Середній дебіт виділення жовчі печінкою 40 мл/хв, у добу в кишечник надходить близько 1 л жовчі. У міжтравний період сфінктер Одді перебуває в стані скорочення. При досягненні певного рівня тиску в загальній жовчній протоці сфінктер Люткенса розкривається, і жовч із печіночних проток попадає в жовчний міхур. Через стінку жовчного міхура відбувається усмоктування води й електролітів; концентрація жовчі у зв'язку із цим зростає, жовч стає більше густою і темною. Зміст основних компонентів жовчі (жовчні кислоти, пігменти холестерину, кальцію), що містяться в міхурі, підвищується в 5-10 разів.

                  Гострий холецистит [1; 2; 3; 4; 5]
Гостре запалення жовчного міхура є одним з найбільш частих ускладнень жовчнокам'яної хвороби. Гострий холецистит при жовчнокам'яній хворобі називають "кам'яним" на противагу "безкам‘яному", що виникає при відсутності каменів у жовчному міхурі.
Етиологія й патогенез [ 2; 4; 5]. 
 Основні причини розвитку гострого холециститу: порушення відтоку жовчі (найчастіше при блокаді шийки або міхурової протоки конкрементом), розтягання стінок міхура й пов'язана із цим ішемія стінки, мікрофлора в просвіті міхура. У жовчний міхур мікрофлора попадає висхідним шляхом із дванадцятипалої кишки, шляхом, що сходить  - зі струмом жовчі з печінки, куди інфекція попадає зі струмом крові, рідше - лімфогенним і гематогенним шляхами.
У переважної більшості хворих хронічним калькульозним холециститом жовч містить мікрофлору. Однак гострий запальний процес виникає лише при порушенні відтоку жовчі. Другорядне значення мають ішемія стінки міхура й  ушкоджуюча дія панкреатичного соку на слизову оболонку міхура при панкреатобіліарному рефлюксі.
   Класифікація:
-катаральний;
-флегмонозний;
-гангренозний (з перфорацією жовчного міхура або без неї).
 Клінічна картина й діагностика [1; 2; 3; 4; 5]. 
Катаральний холецистит характеризують інтенсивні постійні болі в правому підребер'ї, епігастральній ділянці з іррадіацією в праву лопатку, плече, праву половину шиї. На початку захворювання болі можуть носити нападоподібний характер за рахунок посиленого скорочення стінки жовчного міхура, спрямованого на ліквідацію оклюзії шійки міхура або міхурової протоки. Часто виникає блювота шлунковим, а потім дуоденальним вмістом, що не приносить пацієнтові полегшення. Температура тіла підвищується до субфебрильних цифр. Розвивається помірна тахікардія до 80—90 ударів в 1 хв, іноді спостерігається деяке підвищення артеріального тиску. Язик  вологий, може бути обкладений білуватим нальотом. Живіт бере участь в акті подиху, відзначається лише деяке відставання верхніх відділів правої половини черевної стінки в акті подиху. При пальпації й перкусії живота виникає різка болючість у правому підребер'ї, особливо в області проекції жовчного міхура. Напруга м'язів черевної стінки відсутня або виражена незначно. Симптоми Ортнера, Мерфі, Георгієвского—Мюссі позитивні. В аналізі крові відзначають помірний лейкоцитоз (10—12 • 109/л).
Флегмонозний холецистит має більше виражену клінічну симптоматику: болі значно інтенсивніші, ніж при катаральній формі запалення, підсилюються при подиху, кашлі, зміні положення тіла. Частіше виникають нудота й багаторазова блювота, погіршується загальний стан хворого, температура тіла досягає фебрильних цифр, тахікардія зростає до 100 ударів в 1 хв і більше. Живіт трохи роздутий за рахунок парезу кишечнику, при подиху хворий щадить праву половину черевної стінки, кишкові шуми ослаблені. При пальпації й перкусії живота виникає різка болючість у правому підребер'ї, тут же відзначається виражений м'язовий захист; нерідко можна визначити запальний інфільтрат або збільшений болючий жовчний міхур. При дослідженні визначаються позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга в правому верхньому квадранті живота, симптоми Ортнера, Мерфі, Георгієвского-Мюссі, лейкоцитоз до 12—18 • 109/л зі зрушенням формули вліво, збільшення ШЗЕ. Відмітною ознакою флегмонозного процесу є перехід запалення на парієтальну очеревину. Відзначається збільшення жовчного міхура: стінка його стовщена, багряно-синюшного кольору. На покриваючій його очеревині є фібринозні нашарування, у просвіті — гнійний эксудат.
 Гангренозний холецистит звичайно є продовженням флегмонозної стадії запалення. На перший план виступають симптоми вираженої інтоксикації з явищами місцевого або загального гнійного перитоніту, що особливо виражено при перфорації стінки жовчного міхура. Гангренозну форму запалення спостерігають частіше в людей літнього й старечого віку зі зниженими регенеративними здатностями тканин, зниженням реактивності організму й порушенням кровопостачання стінки жовчного міхура за рахунок атеросклеротичного ураження абдомінальної частини аорти і її гілок. При переході запального процесу в гангренозну форму може наступити деяке зменшення болючих відчуттів і гадане поліпшення загального стану хворого. Це пов'язане із загибеллю чутливих нервових закінчень у жовчному міхурі. Однак досить швидко цей період гаданого благополуччя змінюють наростаюча інтоксикація й симптоми поширеного перитоніту. Стан хворих стає важким, вони мляві, загальмовані. Температура тіла фебрильна, розвивається виражена тахікардія (до 120 ударів в 1 хв і більше), дихання прискорене й поверхневе. Язик сухий, живіт роздутий за рахунок парезу кишечнику, праві його відділи не беруть участь в акті дихання, перистальтика різко пригнічена, а при поширеному перитоніті відсутня. Захисна напруга м'язів передньої черевної стінки стає більш вираженою, виявляються симптоми подразнення очеревини. Перкуторно іноді визначають притуплення звуку над правим латеральним каналом живота. В аналізах крові високий лейкоцитоз із різким зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШЗЕ, порушення електролітного складу крові й кислотно-основного стану, у сечі - протеінурія, циліндрурія (ознаки деструктивного запалення й важкої інтоксикації).
Гострий холецистит в осіб літнього й особливо старечого віку зі зниженням загальної реактивності організму й наявністю супутніх захворювань має стертий перебіг: нерідко відсутні інтенсивні болісні відчуття, захисна напруга м'язів передньої черевної стінки не виражені, немає високого лейкоцитозу. У зв'язку із цим виникають досить серйозні утруднення в діагностиці гострого холециститу, оцінці стану й виборі методу лікування.
 Диференційну діагностику гострого холециститу проводять із гострим апендицитом, гострим панкреатитом, перфоративною виразкою шлунка й дванадцятипалої кишки, нирковою колькою й деякими іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини [1; 2; 3; 4; 5].
Діагноз установлюють на підставі клінічного обстеження, даних лабораторно-інструментальних досліджень [1; 2; 3; 4; 5]. Серед інструментальних способів діагностики гострого холециститу провідна роль належить ультразвуковому дослідженню, при якому можна виявити потовщення стінки жовчного міхура, конкременти в його просвіті, ексудат у підпечінковому просторі. З інвазивних методів дослідження велике поширення одержала лапароскопія, що дозволяє візуально оцінити характер морфологічних змін у жовчному міхурі. Обидва ці способи можуть бути використані і як лікувальні процедури в сполученні з пункцією жовчного міхура і його зовнішнім дренуванням.
                                 Лікування [1; 2; 3; 4; 5]. 
Госпіталізація, постійне спостереження хірурга. При наявності симптомів місцевого або поширеного перитоніту показана екстрена операція. В інших випадках проводять консервативне лікування. Обмежують прийом їжі, дозволяючи лише лужне питво (кислий шлунковий уміст, білки й жири стимулюють виділення кишкових гормонів, що підсилюють моторну діяльність жовчного міхура й секреторну активність підшлункової залози). Для зменшення болю застосовують ненаркотичні анальгетики. Больові відчуття можуть бути зменшені завдяки застосуванню холінолітичних спазмолітиків (атропін, платіфіллін, баралгін, но-шпа й т.п.) . На ділянку правого підребер'я кладуть міхур з льодом для зменшення кровонаповнення збудженого органа. Для пригнічення активності мікрофлори призначають антибіотики широкого спектра дії, за винятком препаратів тетрациклінового ряду, що володіють гепатотоксичними властивостями. Для дезинтоксикації й парентерального харчування призначають інфузійну терапію в загальному обсязі не менш 2-2,5 л розчинів у добу.
У процесі спостереження й лікування необхідно обстежити хворого; для виявлення конкрементів у жовчному міхурі - зробити УЗД. При їхньому виявленні й відсутності протипоказань (важкі захворювання життєво важливих органів) хворого доцільно оперувати в плановому порядку через 24-72 г або через 2-3 тиж після стихання гострого нападу.
Якщо на тлі проведеного лікування гострого холециститу протягом 48- 72 г стан хворого не поліпшується, тривають або підсилюються болі в животі й захисна напруга черевної стінки, частішає пульс, зберігається на високому рівні або піднімається температура, збільшується лейкоцитоз, то показано термінове хірургічне втручання для попередження перитоніту й інших важких ускладнень.
В останні роки для лікування гострого холециститу у хворих з підвищеним операційним ризиком (хворі літнього віку з важкою супутньою патологією) успішно застосовують пункції й зовнішнє дренування жовчного міхура. Під контролем лапароскопа або УЗД пунктують жовчний міхур, через тканину печінки евакуюють його інфікований вміст (жовч, гній), після чого в просвіті міхура встановлюють гнучкий пластмасовий катетер для аспірації вмісту й місцевого введення антибіотиків. 
Крізьшкірна крізьпечінкова мікрохолецистостомія під УЗ-контролем /ККМХС/ має певні переваги перед аналогічним лапароскопіченим втручанням.
Показання до ККМХС:
•	гострий калькульозний холецистит у хворих з високим ступенем операційно-анестезіологічного ризику. 
•	гострий безкам‘яний холецистит . 
•	диференційна діагностика при підозрі на гострий холецистит, а також необхідність антеградної холеграфії . 
•	гострий деструктивний холецистит у пацієнтів групи ризику / емпіема жовчного міхура, перфорація/ 
•	обструкція позапечінкових жовчних шляхів різної етіології з метою розвантаження механічної жовтяниці . 
Ситуація значно ускладнюється при розвитку обтураційної жовтяниці на тлі гострого холециститу. Хвороба може ускладнитися холангітом, ушкодженням гепатоцитів, подальшим збільшенням інтоксикації, розвитком печінково-ниркової недостатності. Обтураційна жовтяниця розвивається нерідко в осіб літнього й старечого віку, компенсаторні можливості організму яких досить обмежені, і оперативне втручання на тлі гострого холециститу представляє великий ризик. У цій ситуації перспективною є термінова ендоскопічна папілотомія. 

Надалі виконують операцію на жовчному міхурі в плановому порядку.
Холецистектомія - основне оперативне втручання, виконуване при гострому холециститі. Видалення жовчного міхура може представляти значні труднощі у зв'язку з вираженими запальними змінами в навколишніх його тканинах. Тому рекомендують видаляти міхур "від дна". Холецистектомія при наявності показань повинна бути доповнена інтраопераційним дослідженням позапечінкових жовчних проток (холангіографією). При виявленні холедохолітіаза або стенозу термінального відділу загальної жовчної протоки роблять ті ж маніпуляції, які прийнято робити в аналогічних випадках при планових операціях у хворих хронічним калькульозним холециститом (холедохотомія, Т-подібний дренаж і ін.). У черевній порожнині залишають дренаж для контролю за крово- і жовчовитіканням. Методом вибору у хворих гострим холециститом є холецистектомія з міні-лапаротомного доступу з елементами "відкритої" лапароскопії. Летальність після холецистэктомії, виконаної із приводу гострого холециститу, становить 6-8 %, досягаючи в осіб літнього й старечого віку 15-20 %. 
Холецистостомія з видаленням конкрементів і інфікованого вмісту жовчного міхура показана в рідких випадках, як змушена міра при загальному важкому стані пацієнта й масивному запальному інфільтраті навколо жовчного міхура, особливо в осіб літнього й старечого віку. Ця операція дозволяє лише ліквідувати гострі запальні зміни в стінці жовчного міхура. У віддалений термін після операції, як правило, у жовчному міхурі знову утворяться конкременти й хворих доводиться оперувати повторно.
Ускладнення гострого холециститу й холецистектомії [2; 3; 4].
Серйозним ускладненням калькульозного холециститу є перфорація міхура як наслідок пролежня від великого каменю. Клінічно вона протікає на тлі нападу холециститу. Раптово наступає різке погіршення аж до колапсу. Виникають найсильніші болі в правому підребер'ї з напругою м'язів, блювота, брадикардія, змінювана тахікардією. Обличчя стає переляканим, блідим, покрито холодним потом. Омертвіння ділянки стінки жовчного міхура при гангренозному холециститі або прорив її на місці глибокої виразки, особливо в зоні тиску каменем, приводять до прориву вмісту назовні. Перфорація може відбутися у вільну черевну порожнину з результатом у розлитий гнійний і жовчний перитоніт або в обмежену порожнину між органами з утворенням гнійників під печінкою, діафрагмою й в інших місцях. Можливе утворення гнійної порожнини біля жовчного міхура з випаданням у неї каменів. У ряді випадків відбувається прорив умісту жовчного міхура або абсцесу, у тому числі й каменів, у просвіт прирослих порожніх органів. Утворяться так звані внутрішні жовчні нориці. Частіше зустрічаються сполучення із дванадцятипалою або поперечноободовою кишкою, рідше - зі шлунком. Саме таким шляхом попадають у кишечник і відходять через нього дуже великих розмірів міхурові камені, які можуть викликати кишкову непрохідність. При перфорації жовчного міхура, ураженого гострим, деструктивним процесом, у вільну черевну порожнину розвивається  жовчний перитоніт. Є спостереження, коли такий перитоніт виникає внаслідок перфорації холедоха або печінкових проток на місці пролежня каменем. Можливий розвиток жовчного перитоніту без перфорації жовчного міхура. Є думка, що наступає збільшення проникності стінки жовчного міхура при потраплянні в його порожнину соку підшлункової залози, що найчастіше буває при гострих холецистопанкреатитах.
 Перихолецистит розвивається внаслідок переходу запального процесу на навколишній жовчний міхур органи [1; 2; 3; 4; 5]. Перихолецистит неминуче розвивається при скупченні гною в жовчному міхурі. Клінічна картина проявляється частими нападами й важким перебігом, схожим з емпіємою.
Холангіт [1; 2; 3; 4; 5]. З його приєднанням стан хворого різко погіршується, з'являються приголомшливі остуди, гектична температура, різка слабість, головні болі, блювота, збільшення печінки і її болючість, можливе збільшення селезінки. Явища холангіту можуть виходити на перший план, переходячи в сепсис і печінкову недостатність. Сприяє розвитку холангіту застій жовчі, тому на тлі важкого стану виникає повільно прогресуюча жовтяниця, що є одним з найбільш важливих симптомів холангіту. Перераховані вище симптоми звичайно залишаються після зникнення місцевих симптомів, властивих холециститу- напруги черевної стінки й болючими різями в зоні міхура. У важких випадках холангіта спостерігається високий лейкоцитоз зі зрушенням уліво, різко прискорена ШЗЕ. Рентгенологічно визначається високо розташований правий купол діафрагми за рахунок збільшення печінки. Можливий реактивний випіт у правій плевральній порожнині. 
Закупорка каменем однієї з магістралей зовнішньої жовчовидільної системи [1; 2; 3; 4; 5]. Клініка залежить від місця обтурації. При закупорці міхурної протоки відбувається повне вимикання жовчного міхура із системи. Якщо не приєднується інфекція, то розвивається водянка жовчного міхура. Клініка її зводиться найчастіше до сильних болів у правому підребер'ї, що тривають кілька днів. При цьому залишаються нормальними температура, кал і сеча. Немає жовтяниці й сверблячки. При пальпації зони жовчного міхура прощупується грушоподібна пухлина, спочатку помірковано хвороблива, потім еластична, гладка, безболісна, пов'язана з печінкою, іноді сягаюча більших розмірів.
Більше важка картина спостерігається, якщо обтурується каменем загальна жовчна протока. У переважній більшості випадків холедохолітіаз є вторинним внаслідок міграції сюди дрібних каменів з жовчного міхура. Найчастішим ускладненням каменів магістральних проток є жовтяниця. Вона виникає на тлі гострого нападу жовчнокам'яної хвороби: сильних болів у правому підребер'ї, що ірадіюють у праву лопатку й надпліччя, супроводжується блювотою, напругою м'язів у правому підребер'ї. Біль може бути купірована протягом першої доби, однак уже на 2-й день з'являються характерні симптоми обтурації - спочатку пожовтіння склер, м'якого неба й потемніння сечі, потім жовтяничне фарбування шкірних покривів. Кал стає знебарвленим, сірим, сеча темно-коричневих кольорів; з'являється сверблячка. У випадках, коли камінь проходить у дванадцятипалу кишку або зміщається догори в розширену зону протоки, стан швидко поліпшується, жовтяниця іде на спад, зникаючи до 10-15-го дня. Якщо камінь не відійшов у кишечник, то напади з жовтяницею повторюються, клінічно вони звичайно протікають важче попередніх.
Нерідко камінь міцно застряє в термінальному відділі холедоху, і перебіг хвороби приймає більше важкий характер. Болі важко піддаються лікуванню, тривають кілька днів. Місцеві симптоми значно виражені. Підвищується температура, що супроводжується остудами. Жовтяниця наростає швидкими темпами до яскраво-лимонного фарбування, прогресує болісна сверблячка, можливі носові кровотечі. Зазначена картина характерна для холангіта й холемії. Перебіг процесу розцінюється як тривала гостра обтураційна жовтяниця. Вона небезпечна розвитком печінкової недостатності.
Таким чином, обтурація каменем гепатикохоледоха майже завжди має своєрідну клініку. Однак варто підкреслити, що не завжди наявність каменів у холедоху супроводжується жовтяницею. Існують так звані безсимптомні камені, коли тимчасово немає ні болючої реакції, ні кольок, ні нападів. Однак рано або пізно вони дають про себе знати характерними важкими симптомами. Такі камені можуть залишатися непоміченими під час операції.
       При формуванні підпечінкового або піддіафрагмального абсцесу поступово вимальовуються місцеві  симптоми: різка болючість із чіткими границями, обмежене випинання черевної стінки [1; 2; 3; 4; 5]. Із загальних симптомів спостерігаються висока температура, остуди, частішання пульсу, характерна для запалення картина крові.
     З розвитком розлитого перитоніту вага клінічної картини наростає досить швидко [1; 2; 3; 4; 5]. На перше місце виходять симптоми дифузного перитоніту: напруга черевної стінки, здуття живота, затримка стулу й газів, частішання пульсу, гикавка, відригування. Язик сухий, обличчя сірих кольорів, запалі очі. Смерть наступає через 2-4 дні.
 Гострий холецистопанкреатит - сполучене гостре запалення жовчного міхура й підшлункової залози
           Звичайним варіантом є співдружнє серозне запалення органів. Розпізнати ситуацію можна тільки клінічно по переважній локалізації больового синдрому. Частим  варіантом є набряковий панкреатит при гострому холециститі,  не потребуючий хірургічного лікування. 
Диференціальний діагноз проводять із усіма тими захворюваннями, які перераховані в диференціальній діагностиці холециститу [1; 2; 3; 4; 5]. При наявності жовтяниці діагностичну відмінність варто проводити від: 1) пухлини проток, 2) рака Фатерова соска, його папіломи, аденоми, 3) рака дванадцятипалої кишки, 4) рака голівки підшлункової залози, 5) панкреатиту, 6) стриктури гепатикохоледоха, 7) стенозу Фатерова соска, 8) пенетруючої виразки дванадцятипалої кишки, 9) хвороби Боткіна, 10) цирозу печінки, 11) гемолітичної жовтяниці.
       Діагностика заснована на даних клінічного обстеження, лабораторно-інструментальних досліджень (загальний аналіз крові, біохімічні показники, УЗД) [1; 2; 3; 4; 5].
        У безжовтяничний період діагноз жовчнокам'яної хвороби майже в 90% випадків установлюють за допомогою рентгенологічного дослідження, що включає оглядовий рентгенівський знімок черевної порожнини, холецистографію, інфузійну холецистохолангіографію. Для діагностики внутрішніх жовчних нориць варто застосовувати рентгенівське дослідження шлунковокишкового тракту, фиброгастродуоденоскопію.
      Лікування [1; 2; 3; 4; 5]. При встановленні діагнозу калькульозного холециститу питання повинено вирішуватися на користь операції - холецистектомії. При стійкій обтураційній жовтяниці необхідно оперативне лікування, не пізніше 10 днів від початку її появи. Оперативне втручання при каменях жовчних проток зводиться до холедохотомії, холедоходуоденостомії, трансдуоденальній сфинктеропластиці. При сполученні з холангітом - зовнішнє дренування.
Інтраопераційні  ушкодження позапечінкових жовчних проток, судин, органів черевної порожнини зустрічаються при холецистектомії, коли утруднене орієнтування в анатомічних утвореннях внаслідок виражених запально-рубцевих змін міхура й печінково-дванадцятипалої зв'язки, аномалій будови жовчних проток або анатомічних варіантів жовчних проток, а також у результаті технічних помилок хірурга. Частіше відбувається поранення стінки правої печінкової або загальної жовчної протоки, рідше їхнє повне перетинання або лігування, коли ці анатомічні утворення приймають за міхурну протоку. Ушкодження позапечінкових жовчних шляхів зустрічаються при резекції шлунка (в 0,5% випадків), особливо із приводу низьких постбульбарних виразок дванадцятипалої кишки. При резекції шлунка можливо пристінкове поранення загальної жовчної протоки або його повне перетинання. У більшості хворих ушкодження магістральних жовчних проток виявляють під час операції, рідше в післяопераційному періоді, при розвитку зовнішніх жовчних свищів або механічної жовтяниці. Оперативна корекція ушкодження позапечінкових жовчних шляхів вимагає в кожного хворого індивідуального вибору відновно-реконструктивних операцій.
Останнім часом широке поширення одержали малоінвазивні методи в діагностиці й лікуванні ускладнень гострого холециститу. 

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ТА ЙОГО УСКЛАДНЕННЯ

1 Який симптомокомплекс характерний для гнійного холангіту ?
- Позитивний симптом Щоткіна –Блюмберга у правому підребер’ї
+ Інтермітуючий характер тахікардії, лихоманки, жовтяниця.
- Напруження черевних м'язів в епігастрії, діастазурія.
- Різка болючість в правому підребер’ї, позитивні симптоми Мюсі, Ортнера.

2 У хворого 47 років з „гострим животом”  хірург запідозрив деструктивний холецистит. Виберіть найбільш інформативні методи дослідження, для постановки точного діагнозу.
- Оглядова Рентгенографія черевної порожнини.
- УЗД
+ Клінічний аналіз крові в динаміці.
- Лапароскопія.

3 Під час операції з приводу гострого флегмонозно-гангренозного холециститу хірург виявив,  наявність конкременту у холедоху та явищ гнійного холангіту. Які найбільш  ефективні 2 види дренажів повинні були використані для зовнішнього дренування холедоху ?
- Вишневського.
- Спасокукоцького.
- Через культю міхурового протоку по Піковському.
+ П-подібний Кера.

4 В яких двох ситуаціях при гострому холециститі хірург повинен виконати операцію холецистотомії:
+ При дуже тяжкому стані хворого,  внаслідок супутньої патології.
- При наявності розповсюдженого перитоніту та інфільтрату в гепатодуоденальній зоні.
- При тяжкому стані, обумовленому перитонітом в старечому віці хворого

5.  З якими 4 захворюваннями необхідно диференціювати гострий холецистит?
+ З перфоративною виразкою шлунка та  12-палої кишки
- З гострим панкреатитом
- З правобічною плевропневмонією
- З гострим апендицитом
- З раком шлунка

6 Вкажіть 3 клінічних симптома гострого холециститу? 
- Мейо- Робсона
+ Мерфі.
- Воскресенського.
- Мюсі.
- Ортнера.

7 Який  з клінічних симптомокомплексів характерний для перфоративного холециститу?
- Різкий оперизуючий біль в епігастрії, колапс, позитивний симптом Мондора, 
лейкоцитоз більше 20 тис., глюкозурія, гіперкальцемія.
+ Виражений біль в правій поперековій ділянці з іррадіацією у праву лопатку, дефанс черевних м'язів , позитивний симптом Щоткина –Блюмберга у всіх відділах живота.
- Дуже різка біль в правій поперековій ділянці з іррадіацією у праву пахвинну ділянку, гематурія.
- Раптовий, різкий біль  в епігастрії, доскоподібний живіт, відсутність печінкової тупості.

8 Які анатомічні складові трикутника Кале, який в хірургії жовчних шляхів називають „ключем ”, для операцій на жовчній системі?
+ Загальна жовчна протока.
- Міхурова протока.
- Ворітна вена.
-  Міхурова артерія.
- Загальна печінкова артерія.

9 Назвіть три патологічних стани, які можуть розвинутись при закупорці міхурового протока конкрементом:
- Жовтяниця.
+ Гострий холецистит.
- Водянка жовчного міхура.
- Гнійний холангіт.

10 Назвіть два абсолютних покази до екстреної операції при гострому холециститі.
+ Гангренозний холецистит, ускладнений перфорацією.
- Деструктивний холецистит, ускладнений розповсюдженим перитонітом.
- Флегмонозний холецистит.
- Емпієма жовчного міхура.

11 Назвіть два можливих інтраопераційних ускладнення , які можуть бути при виконанні операції холецитотомії  „від шийки” при наявності запального інфільтрату в гепатодуоденальній зоні:
- Поранення печінки.
- Поранення ободової кишки.
+ Поранення печінкової артерії.
- Поранення холедоху.

12 Назвіть три ускладнення, які найчастіше виникають при міграції конкременту в термінальний відділ холедоха.
- Перитоніт.
+ Механічна жовтяниця.
- Гнійний холангіт.
- Гострий панкреатит.

13 Назвіть операцію, яку виконують по життєвим показам дуже тяжким хворим при гострому холециститі.
+ Холецистостомія.
- Холецистектомія.
- Холедохо-дуоденоанастомоз

14 Вкажіть ускладнення, які можливі при гострому калькульозному холециститі:
+ Холангіт.
- Холедохолітіаз.
- Рубцеві стриктури термінального відділу загальної жовчної протоки і великого дуоденального сосочка.
- Гематомезіс.
- Мелена.

15 Найбільш інформативні два методи обстеження при гострому холециститі:
+ Комп'ютерна томографія.
- Оглядова рентгенографія.
- Ультразвукове дослідження.
- Пероральна холецистографія.
- Оглядова рентгенографія з пасажем барію.

16 Для гострого деструктивного холециститу характерно:
+ Лейкоцитоз.
- Лейкопенія.
- Еозинофілія.
- Зсув лейкоцитарної формули вліво.
- Зсув лейкоцитарної формули вправо.

17 Симптом Мюссі-Георгієвського -- це:
- Різка болючість при постукуванні по правій реберній дузі.
+ Болючість при надавлюванні між ніжками  m. Sternocleidomastoideus справа.
- Болючість при пальпації в проекції жовчного міхура.
- Болючість при натискуванні біля пупка.

18 Хворому з деструктивним холециститом, ускладненим розповсюдженим перитонітом, показано:
- Відкладена операція.
- Ухвалення рішення про операцію залежить від віку хворого.
- Операція при відсутності ефекту від знеболюючої терапії.
- Консервативне лікування.
+ Оперативне втручання за життєвими показами.

19 До ускладнень гострого калькульозного холециститу не відноситься:
- Підпечінковий абсцес.
- Холангіт.
- Механічна жовтяниця.
+ Варикозне розширення вен стравоходу
- Перитоніт.

20 Нормальні показники білірубіну крові:
+ 8,5-20 мкмоль\л
- 25,8-32,6 мкмоль\л
- 22,5- 28,0 мкмоль\л
- 40,0-50,0 мкмоль\л
- 30,0-36.2  мкмоль\л

21 Оперативне втручання при гострому калькульозному холециститі показано:
- Всім хворим в ургентному порядку.
+ При відсутності ефекту від консервативної терапії впродовж 48-72 годин.
- При появі симптомів перитоніту.
- При підвищенні температури до 37,5

22 Морфологічні форми гострого холециститу:
+ Катаральний.
- Флегмонозний.
- Геморрагічний.
- Гангренозний.
- Біліарний.

23 Хвора скаржиться на біль в епігастральній ділянці, правому підребер’ї  з іррадіацією в праву лопатку. Температура тіла 37,8; живіт напружений і болючий у правому підребер’ї. При сонографії конкременти в жовчному міхурі відсутні, стінка міхура 1,5 см, контур подвійний. Холедох-0,6 см у діаметрі, просвіт його гомогенний. Сформулюйте попередній діагноз.
+ Гострий холецистит.
- Холедохолітіаз, холангіт.
- Печінкова колька.
- Правобічна нижньодольова пневмонія.
- Хронічний холецистит.

24  Хвора 70 років скаржиться на жовтушність шкіри, склер, знебарвлений кал, потемніння сечі, підвищення температури тіла за 37,8. Жовтяниця з'явилась через день після приступу болю в правому підребер’ї, живіт болючий у правому підребер’ї де пальпується збільшений, болючий жовчний міхур. Сформулюйте попередній діагноз.
- Холестатичний гепатит.
- Резидуальний холедохолітіаз.
- Рак головки підшлункової залози.
- Холецистолітіаз.
+ Гострий холецистит, обтураційна жовтяниця.

25 У хворої після прийому  жирної їжі  3 доби тому з'явився сильний біль у правому підребер’ї, який зменшився після прийому баралгіну. Температура тіла 37,7-38,0.
Живіт м'який. У правому підребер’ї пальпується болючий  інфільтрат. 
Лейкоцитоз 14,5*109, паличкоядерні нейтрофіли-18%. 
Про яке захворювання перш за все варто думати?
- Гострий апендицит.
- Гострий панкреатит.
- Перфоративна виразка 12палої кишки.
+ Гострий холецистит.
- Гострий пієлонефрит.

26 Вирішуючи питання про невідкладність оперативного втручання при гострому холециститі, на яку клінічну ознаку варто орієнтуватись?
- Величину жовчного міхура.
- Вираженість больового синдрому.
- Температурну реакцію.
- Наявність позитивних симптомів Мерфі, Ортнера.
+ Наявність перитонеальних симптомів.

27 Хвора скаржиться на біль в епігастральній ділянці, в правому підребер’ї з іррадіацією в праву лопатку. Була блювота , що не принесла полегшення. Температура тіла 37,6. Живіт помірно надутий, напружений і болючий в епігастрії і в правому підребер’ї, де пальпується щільне болюче утворення. Симптом Ортнера позитивний. Сформулюйте попередній діагноз. 
- Перфоративна виразка шлунку.
- Гострий апендицит.
- Гострий панкреатит.
- Гостра кишкова непрохідність.
+ Гострий холецистит.

28. У хворого 50 років,  що знаходиться в стаціонарі з приводу гострого калькульозного
 холециститу на 2-гу добу після початку захворювання з'явилась жовтяниця. Лабораторно: лейкоцити-12,5*10 9ст, паличкоядерні-7%, сегментоядерні нейтрофіли 64%, загальний білірубін-80 мкмоль/л, прямий- 68 мкмоль/л, непрямий-12 мкмоль/л, кал знебарвлений, сеча темна. АлАт, АсАт в межах норми. Який вид жовтяниці ймовірно розвинувся у хворого?
- Гемолітична жовтяниця.
+ Механічна жовтяниця.
- Паренхіматозна жовтяниця.
- Жовтяниця обумовлена лептоспірозом.
- Токсична жовтяниця.

29. Симптоми характерні для гострого холециститу:
- Синдром Курвуаз’є
- С. Мейо-Робсона.
- С. Куплена.
- Френікус-симптом.
+ С. Мерфі.

30 Ускладнення, характерні для гострого холециститу:
- Інфаркт міокарда.
+ Перитоніт.
- Сальпінгоофорит.
-Піддіафрагмальний абсцес.
-Панкреатит.

31 Гострий холецистит , частіше виникає у віці:
- До 10 р.
- Від 11 до 20 р.
- Від 21 до 30 р.
- Від 31 до 40 р.
+ Від 41 до 70 р.

Завдання № 1. У хворої 48 років після прийому жирної їжі вперше з'явилися сильні болі в правому підребер'ї з іррадіацією в праве плече і лопатку. Піднялася температура до 380 С, була одноразова блювота. При пальпації правого підребер'я визначалася болючість. Напруги м'язів не було, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Лейкоцитів у крові 10,0 х10. Після призначення інфузійної терапії, спазмолітиків, антибіотиків, холоду на живіт стан покращився. Температура знизилася до норми, болі зменшилися і до кінця 3-х діб повністю зникли. Невелика болючість залишалася в точці жовчного міхура. Лейкоцитів в крові 6,0 х10.
Питання: Ваш діагноз і подальша тактика лікування?
Завдання № 2. Хворий 65 років протягом 20 років страждає нападами болю в правому підребер'ї. Рік тому переніс напад гострого холециститу. Після консервативного лікування гострі явища стихли. Хворому була запропонована планова операція, від якої він відмовився. У подальшому турбували ниючі болі в правому підребер'ї. Сам визначив у себе в тій області пухлиноподібне утворення. При надходженні в клініку стан хворого задовільний. При пальпації живота у правому підребер'ї визначається щільно-еластичне малоболюче рухоме, утворення розмірами 10х8х8 см. Підвищена температура тіла не відзначається.
Питання: Ваш попередній діагноз? З якими захворюваннями слід провести диференційний діагноз? План обстеження і тактика лікування?
Завдання № 3.  Хвора 85 років, тривало страждає на гіпертонічну хворобу, ІХС, пост'інфарктний кардіосклероз з недостатністю кровообігу 2-Б ст. Доставлена ​​в клініку в порядку екстреної допомоги зі скаргами на сильні болі в правому підребер'ї, нудоту, підвищення температури тіла до 38,3 С. Тривалість захворювання 3 дні. Стан хворої тяжкий. Мається задишка в спокої. Число дихання 26 в хв., ЧСС - 110 за хв., Відзначається екстрасистолія. Печінка виступає з підребер'я на 6-7 см, чутлива. На гомілках і стопах визначається пастозність. При пальпації визначається збільшений і різко болючий жовчний міхур. У правому підребер'ї позитивні перитонеальні симптоми. Лейкоцитів аналізі крові 15,4 х10, сегментоядерних - 66%, паличкоядерних - 14%. Діагноз гострого холециститу сумнівів не викликає.
Питання: Ваша тактика?
Завдання № 4.  Хворому під час операції з приводу гострого калькульозного холециститу після холецистектомії через куксу протоки міхура проведена холангіографія. На рентгенограмі визначаються розширені печінкові протоки і загальний жовчний протік. На початку загальної жовчної протоки видно як би обрив контрастної речовини, далі загальний жовчний протік не контрастує і в 12 палу кишку контрастну речовину не надходить.
Питання: Як ви розцінюєте дані холангіограми? Які ваші подальші дії? Як ви закінчите операцію?
Завдання № 5. Хвора 67 років тривало страждає жовчно-кам'яною хворобою. Болі нерідко носять оперізуючий характер, супроводжуються легкою жовтяницею. Під час операції виявлено хронічний калькульозний холецистит з множинними дрібними каменями. Холедох розширений до 20 мм. У його просвіті визначаються камені. Зроблена поздовжня холедохотомія, видалено 5 каменів різної величини. головка підшлункової залози щільна. На контрольній холангіограма мається тубулярний стеноз термінального відділу холедоху.
Питання: Як слід закінчити операцію?

Перелік використаних джерел:
1.	Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов  «Хірургія», Том ІІІ  2011 , Підручник , 628 с.
2.	„Хірургія” , Підручник М.П. // Захараш, О.І.Пойда, М.Д.Кучер.-«Нова книга», 2014.-687с.
3.	Хірургічні хвороби: Підручник/За ред.проф.П.Г.Кондратенка.-Х.:Факт,2006.-816с. 
4.	Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2006. –  544 с. [С. 144- 172].
5.	Хірургія / За ред.. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г. Мішалова, В.О. Шідловського.- Дніпропетровськ: РВА «Дніпро- VAL», 2007.- У 3-х томах [С. 55- 62].
6.	   Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008-2009. [С. 142- 163].