ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХІРУРГІЇ №2 

МЕТОДИЧНІ  РЕКОМЕНДАЦІЇ 
для самостійної роботи студентів (СРС)

Навчальна дисципліна: «хірургія»
Модуль № ______ «__________________________________________»
Змістовий модуль № ____ «___________________________________»

Тема заняття  СРС «ЗАХВОРЮВАННЯ ПОЗАПЕЧІНКОВИХ ЖОВЧНИХ ПРОТОКІВ».

Курс 4	Факультет медичний
Обговорено та затверджено на 
методичній нараді  кафедри 
 «   28  »___08_________2021р.
 Протокол № _1_.

Зав. кафедри хірургії №2 з циклом 
дитячої хірургії ОНМедУ
д.мед.н., професор                                                                 Запорожченко Б.С.

Одеса – 2021 р.

      Жовчнокам'яна хвороба [1; 2; 3; 4] – це захворювання печіночно-жовчовидільної системи, що характеризується утворенням каменів (конкрементів) у жовчному міхурі й у жовчних протоках. Жовчнокам'яна хвороба в цей час стала однією з найпоширеніших хвороб органів шлунково-кишкового тракту. Уважається, що в 10-15% дорослого населення є камені в жовчному міхурі, навіть, якщо інших проявів хвороби немає. Хвороба зустрічається в молодих людей, пацієнтів середнього й старшого віку, але частота її з віком збільшується. Частіше жовчнокам'яною хворобою страждають жінки. 
Камені в жовчному міхурі й жовчовивідних протоках утворюються з нерозчинних компонентів жовчі. Звичайно це холестерин, жовчні пігменти й солі кальцію. При порушеннях відтоку жовчі, змінах фізико-хімічних властивостей жовчі відбувається осадження кристалів холестерину з перенасиченої жовчі. Ці кристали стають ядром, на якому потім відбувається відкладення інших нерозчинних компонентів жовчі. 
По складу камені ділять на: 
•	холестеринові 
•	пігментні 
•	змішані.
Найчастіше зустрічаються холестеринові й змішані камені. Пігментні камені, що складаються з білірубіна і його з'єднань із кальцієм (білірубінат кальцію) зустрічаються рідше. Вони виникають переважно в людей з вегетаріанським харчуванням і в країнах з жарким кліматом, де пацієнти часто занедужують паразитарними хворобами крові з посиленим розпадом гемоглобіну й підвищеним утворенням білірубіна. 
Пігментні камені можуть бути чорні - щільні й дрібні, і коричневі - більше м'які й великі. 
Фактори, що сприяють розвитку жовчнокам'яної хвороби й утворенню холестеринових і змішаних каменів ділять на загальні, печіночні й міхурні. 
До загальних факторів, що сприяють жовчнокам'яної хвороби відносять 
•	стать
•	ожиріння 
•	харчові звички 
•	захворювання інших органів шлунково-кишкового тракту 
•	прийом медикаментозних препаратів. 
У жінок жовчнокам'яна хвороба зустрічається частіше, ніж у чоловіків. Причини цього до кінця не з'ясовані. Уважається, що в жінок під впливом жіночих статевих гормонів - естрогенів, у жовч виділяється більше холестерину. Сприяє розвитку каменів у жовчному міхурі й вагітність. 
У пацієнтів з ожирінням синтез холестерину посилений, а рухова активність жовчовидільної системи знижена, що створює додаткові сприятливі умови для застою жовчі й каменеутворення. 
Сприяє утворенню каменів низька кількість у раціоні харчових волокон і велика кількість жирів. 
Полегшують утворення каменів такі стани, як цироз печінки, хвороба Крона й інші захворювання кишечнику. 
До медикаментозних препаратів, які сприяють розвитку жовчнокам'яної хвороби, відносять оральні контрацептиви й ліпідознижувальні препарати. Ліпідознижувальні препарати (місклерон, клофібрат і т.д) приводять до зниження кількості холестерину в крові, але тим самим рівень холестерину в жовчі підвищується. Всі ці фактори приводять до перенасичення жовчі холестерином або жовчними пігментами. 
До печіночних факторів, що сприяють каменеутворенню відносять зниження утворення жовчних кислот печінкою, підвищення виділення в жовч холестерину. Холестерин у печінці повинен перетворюватися в жирні кислоти, але при його великій кількості печінка не встигає переробити більшу частину холестерину, і він попадає в жовч у незміненому виді. Виходить жовч, перенасичена холестерином, що називають литогенною. Нормальна жовч повинна містити в 10 разів більше жовчних кислот, ніж холестерину. У цих умовах весь холестерин перебуває в стані колоїдної суспензії, при зменшенні концентрації жовчних кислот, він випадає в осад. 
Зниження утворення жовчних кислот печінкою приводить до вповільнення відтоку жовчі, тому що жовчні кислоти служать стимулятором посилення відтоку жовчі. Крім того, жовчні кислоти мають бактерицидну дію й перешкоджають розвитку мікроорганізмів у жовчі. До міхурних факторів відносять гіпотонічно-гіпокінетичну діскінезію жовчного міхура, запальні й інші зміни слизової оболонки стінки жовчного міхура. 
Гіпотонія жовчного міхура приводить до застою жовчі і її надлишкової концентрації. А запальні зміни стінки жовчного міхура сприяють виділенню слизу клітками слизової оболонки. Цей слиз згущає жовч, порушує її відтік. Грудочки цього слизу можуть стати ядром для утворення каменів. Початкові стадії захворювання протікають непомітно для пацієнта. Хвороба може протікати довгостроково, навіть якщо камені в жовчному міхурі вже сформувалися. Іноді камені жовчного міхура випадково виявляються при ультразвуковому дослідженні. 
У цей час виділяють три стадії жовчнокам'яної хвороби. 
•	Перша стадія захворювання - фізико-хімічна. У цій стадії є фізико-хімічні зміни в складі жовчі й передумови для утворення каменів. Клінічно ця стадія не проявляється, каменів у жовчному міхурі немає. 
•	Друга стадія- це безсимптомне камнененосійство. У жовчному міхурі в цій стадії вже є камені, але скарг пацієнти не пред'являють. 
•	У третій стадії відбуваються різні ускладнення, що залежать від розташування каменів, їхніх розмірів, функціональної активності жовчних шляхів. Камінь із жовчного міхура може вийти в міхурну протоку, перекрити вихід протоки жовчного міхура. У цьому випадку відбувається напад жовчної або печіночної кольки. Цей напад може бути короткочасним, якщо камінь вертається назад у жовчний міхур. Камінь може проникати далі в загальну жовчну протоку, і, якщо розміри каменю невеликі (не більше 5 мм), він може вийти через великий дуоденальний сосочок у дванадцятипалу кишку й назовні з калом. Якщо камінь затримується в загальній жовчній протоці, вона викликає повну або перемежовану непрохідність протоки з розвитком запальних явищ у протоці, жовтяниці й больового синдрому. 
Найбільше часто ЖКХ проявляється печіночною (жовчної) колькою. Причинами виникнення больового нападу є защемлення конкременту в шийці жовчного міхура або у міхурній протоці, підвищення тиску в жовчному міхурі або протоках внаслідок порушення відтоку жовчі. Болі виникають найчастіше після погрішності в дієті (жирна, гостра їжа), при фізичному навантаженні, психоемоційній напрузі, труській їзді, мають інтенсивний ріжучий, колючий, надривний, рідше нападоподібний характер, локалізуються в правому підребер'ї й епігастральній області. Болі часто ірадіюють у поперекову ділянку, праву лопатку, праве передпліччя, рідше в ділянку серця.
Часто напад печіночної кольки супроводжується нудотою й багаторазовою блювотою з домішкою жовчі, що не приносить хворому полегшення. Колька може тривати від декількох хвилин до декількох годин. При огляді відзначається помірна тахікардія - до 100 ударів в 1 хв. Язик вологий, обкладений білуватим нальотом. Обертає на себе увагу деяке здуття живота, права половина черевної стінки іноді відстає в акті подиху. При перкусії й пальпації живота виникає різка болючість у правому підребер'ї, особливо в місці проекції жовчного міхура. Захисна напруга м'язів відсутня або виражена незначно. Визначаються позитивні симптоми Ортнера, Георгієвського-Мюссі. Симптомів подразнення очеревини немає. Кількість лейкоцитів у крові нормальна.  
За перебігом виділяють жовчнокам'яну хворобу 
•	легкого 
•	середнього 
•	важкого ступеня.
При легкому ступені жовчнокам'яної хвороби в пацієнта виникають рідкі напади жовчної кольки, які легко знімаються медикаментозними препаратами. Пацієнта турбує відчуття ваги в правому підребер'ї, періодичні напади нудоти, запори. У цьому випадку, якщо камені невеликих розмірів, їх намагаються розчинити за допомогою медикаментозних препаратів або роздрібнити, використовуючи спеціальні методики (дистанційна апаратна літотрипсія). 
Середній ступінь жовчнокам'яної хвороби характеризується вираженими нападами печіночної кольки, що супроводжуються блювотою, сильною болем. Якщо до нападу кольки приєднується запальний процес у жовчному міхурі, виникає підвищення температури тіла, ознаки інтоксикації й загальної запальної реакції. До захворювання може приєднатися запалення підшлункової залози - панкреатит. Консервативні методи лікування звичайно виявляються неефективними, тому виникає необхідність в оперативному лікуванні. 
У пацієнтів з важким ступенем жовчнокам'яної хвороби виникають часті й тривалі напади печіночної кольки, що супроводжуються явищами холециститу, панкреатиту й гепатиту. Болю зберігаються й у міжнападному періоді. Виникає жовтяниця,зхуднення. Пацієнтам необхідно оперативне лікування, але при тривалому плині захворювання, підвищується частота післяопераційних ускладнень. 
Діагноз жовчнокам'яної хвороби встановлюють на підставі типової клінічної картини захворювання, за допомогою ультразвукових і рентгенологічних методів, які дозволяють виявити камені, уточнити їхні розміри й розташування [1; 2; 3; 4]. 
-Ультразвукове дослідження 
 УЗД дозволяє визначити: наявність каменів у жовчному міхурі, їхню кількість і розміри, сумарний обсяг і, що немаловажно, якісний склад конкрементів; розташування, розміри й форму жовчного міхура, товщину його стінки й наявність у ньому звужень, ступінь запально-інфільтративних змін; діаметр гепатикохоледоху й наявність каменів у ньому. Варіант функціонального УЗД з використанням жовчогінного сніданку дозволяє оцінити скорочувальну й евакуаторну функції жовчного міхура. 
-	Комп'ютерна томографія
-	Пероральна холецистографія 
Метод рентгеноконтрастного дослідження жовчного міхура, заснований на пероральному прийомі йодвмісних препаратів. Його застосування доцільно в тих випадках, коли необхідно мати у своєму розпорядженні точні дані про функціональний стан жовчного міхура, рентгенопрозорості конкрементів і ступеня їх кальцифікації. 
-	Внутрішньовенна холеграфія 
Заснований на внутрішньовенному введенні контрастного розчину метод дає можливість одержати чітке зображення не тільки жовчного міхура, але й позапеченкових жовчних проток. Проведення внутрішньовенної холеграфії абсолютно показане в тих випадках, коли на підставі анамнестичних і клінічних ознак виникає підозра на супутне ураження жовчних проток наявність у них каменів і стриктури. Для зняття цих підозр можна вдатися до застосування ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ). 
	
-	Гепатобіліосцинтіграфія 
Належить  до числа радіоізотопних методів дослідження з реєстрацією за допомогою гаммакамери руху радиофармпрепарату через клітини печінки й жовчні шляхи. Метод гепатобіліосцинтіграфії (ГБСГ) дозволяє оцінити функціональний стан жовчного міхура й печіночних клітин, що особливо важливо при підозрі на наявність у хворого хронічного гепатиту
-	Біохімічне дослідження крові 
Необхідно для оцінки функціонального стану печінки й характеристики ліпідного обміну. У біохімічному аналізі визначають рівень білірубіна (прямої і непрямої фракції), аланін- і аспартатаминотрансферази, лужної фосфатази, холестерину й тригліцеридів. Нормальні показники рівня білірубіна й активності основних ферментів печінки вказують на відсутність активного запального процесу в гепатоцитах. Виявлений високий рівень плазмових холестерину й тригліцеридів свідчить про зв'язок захворювання з порушенням ліпідного обміну
 ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ [1; 2; 3; 4]
•	Виразкова хвороба 
•	Спазм стравоходу 
•	Інфаркт міокарда 
•	Гострий панкреатит 
•	Гострий апендицит
•	Правобічна ниркова колька
•	Правобічна плевропневмонія
        Хронічний калькульозний холецистит
Проявляється насамперед больовим синдромом - тупими болями в правому підребер'ї й нападами жовчної кольки. Інтервали між нападами можуть коливатися від декількох днів до декількох років; характерно поступове обважнення клінічних проявів захворювання. Частими, але неспецифічними симптомами є диспепсичні розлади - вага в животі, відрижка, нудота, запор. При пальпації живота відзначається помірна хворобливість у зоні жовчного міхура.
Методи дослідження
Див. діагностику ЖКХ.

 Лікування [1; 2; 3; 4]
Літолітична терапія 
Терапевтичний ефект при ентеральному застосуванні літолітичних препаратів досягається у хворих з жовчними каменями, що складаються переважно з холестерину. У цьому зв'язку використання літолізісу можливо лише в 20% хворих, що страждають ЖКХ. Застосування методу показане важким хворим з високим операційно-анестезіологічним ризиком і хворим, що відмовляються від операції або екстракорпоральної літотріпсії (ЕКЛТ). Метод літолізіса має багато протипоказань до призначення, при недообліку яких терапевтичний ефект не досягається й можливі ускладнення. 
Лікувальний ефект при прийманні літолітичних препаратів можна чекати через 1,5-2 року. Добова доза препарату УДХК становить 10-15 мг/кг. Кращі результати спостерігають при обмеженні вживання жирної їжі, насиченої холестерином. Основним недоліком методу літолізісу є невисока ефективність. 
Екстракорпоральна літотріпсія 
Критеріями відбору хворих з холецистолітіазом (із симптоматичною й безсимптомною формами захворювання) для проведення ЕКЛТ є: одиничні й нечисленні (2-4) конкременти, що займають менш 1/2 обсягу жовчного міхура; збережена скорочувально-евакуаторна функція жовчного міхура. Успіх лікування багато в чому залежить від наявності в конкрементах солей кальцію й ступеня їх кальцификації. Гарні результати лікування досягаються у хворих з эхопроникними й ехонещільними (не утримуючих солей кальцію) рентгенопрозорими конкрементами, у міру збільшення їх ехонепроникності й ехощільності з ознаками рентгеноконтрастності ефективність дроблення падає. 
Протипоказанням до застосування ЕКЛТ є: множинний холецистолітіаз, що займає більше 1/2 обсягу жовчного міхура; кальциновані камені; зниження скорочувально-евакуаторної функції жовчного міхура й відключений жовчний міхур; конкременти жовчних проток і біліарна обструкція; неможливість проведення ентерального літолізіса після дроблення конкрементів (гастродуоденальна виразка, алергія); вагітність. 
У найближчому й віддаленому періодах процес елімінації фрагментів може давати ускладнення у вигляді нападів жовчних кольок, гострого холециститу, обтураційної жовтяниці й гострого панкреатиту. 
Лапароскопічена холецистектомія 
До показань для проведення ЛХЭ відносять симптоматичну неускладнену ЖКХ, бессимптомну форму захворювання й холестероз жовчного міхура. Серед протипоказань до цієї операції виділяють щільний запальний інфільтрат в області шийки жовчного міхура й гепатодуоденальної зв'язки, вагітність, перенесені лапаротомії, ожиріння, цироз печінки, внутріпечіночне розташування жовчного міхура, механічну жовтяницю й гострий панкреатит.  
Операцію ЛХЕ проводять звичайно під загальним знеболюванням, домагаючись при цьому глибокої релаксації черевної стінки. Основними етапами ендоскопічної операції є: створення пневмоперитонеума, введення троакарів і інструментів, ревізія черевної порожнини, виділення жовчного міхура зі зрощень, міхурної протоки й міхурної артерії з наступним їх кліпірованням і перетинанням; виділення жовчного міхура з ложа печінки й видалення його із черевної порожнини (іноді з використанням контейнера) і установка контрольного дренажу в підпечіночному просторі. Для введення троакарів у черевну порожнину роблять дугоподібний розріз довжиною 1,5-2 см над або під пупком і три розрізи довжиною 5-6 мм у правому підребер'ї. 
Ускладнення ЛХЕ: кровотеча в черевну порожнину, перетинання холедоха, травма внутрішніх органів, жовчовитік в черевну порожнину, гнійний процес у зонах втручання. 
Холецистектомія з міні-лапаротомного доступу 
Для виконання операції з міні-доступу роблять вертикальний трансректальний розріз довжиною 4-5 см у правому підребер'ї. Ретрактори-дзеркала створюють значний по обсяги операційний простір, що дозволяє  візуально контролювати хід операції й вільно маніпулювати інструментами. Змінюючи положення ретракторів-дзеркал і збільшуючи тим самим операційний простір у зоні втручання, можна робити не тільки ізольовану холецистектомію, але й розширити втручання: виконати холедохолітотомію, холедохоскопію, сформувати супрадуоденальний холедоходуоденоанастомоз. 
Застосування міні-лапаротомного доступу при холецистектомії доцільно в тих випадках, коли є протипоказання до лапароскопічного втручання. Технологія цієї операції дозволяє зробити видалення жовчного міхура при наявності запальної інфільтрації й злукового процесу в зоні гепатодуоденальної зв'язки; при раніше перенесених лапаротоміях, коли можна чекати злучення органів черевної порожнини із черевною стінкою; при ожирінні й внутріпечіночному розташуванні жовчного міхура. Міні-доступ кращ у хворих із супутніми захворюваннями серцевої й легеневої систем, у яких небажано створювати напружений пневмоперитонеум. 
 Безсумнівними перевагами операції холецистектомії з мінімального оперативного доступу є: схожість техніки й прийомів оперирування з відкритою лапаротомією і візуальний контроль за етапами операції, що знижує ризик ятрогенних ускладнень, дозволяє хірургові швидко перейти до відкритої лапаротомії, якщо виникають технічні труднощі. 
Холецистектомія з відкритого лапаротомного доступу 
Видалення жовчного міхура зі стандартного широкого лапаротомного доступу відноситься до категорії травматичних втручань із підвищеним ризиком розвитку ускладнень. Незважаючи на цей недолік широкої лапаротомії, необхідність у її застосуванні залишається при ускладненому плині ЖКХ, коли потрібне втручання на позапечінкових жовчних протоках, а також у хірургії гострого холециститу. Змушений перехід на широку лапаротомію виникає при операціях лапароскопічних і з міні-доступу, якщо в ході оперативного втручання виникають технічні труднощі або ятрогенні ускладнення. 
       
При неускладнених формах плину, своєчасній терапії - прогноз сприятливий.

                       УСКЛАДНЕННЯ [1; 2; 3; 4]
Холедохолітіаз – наявність конкрементів у загальній жовчній протоці. Конкременти в загальну жовчну протоку попадають у переважній більшості випадків з жовчного міхура. Міграція їх можлива при короткому широкому пміхурному протоці, пролежні в області шийки жовчного міхура або кишені Гартмана з утворенням широкої нориці між жовчним міхуром і загальною жовчною протокою.
Холедохолітіаз може тривалий час протікати безсимптомно. При міграції конкрементів у найбільш вузькі відділи загальних печіночних і загальної жовчної протоки – його термінальний відділ і в ампулу великого сосочка дванадцятипалої кишки – може виникнути перешкода відтоку жовчі в кишечник, що клінічно проявляється обтураційною жовтяницею. Камінь може змінити своє положення при виникненні жовчної гіпертензії. Це приведе до відновлення відтоку жовчі до наступного загострення. Такі камені називають вентильними. При защемленні конкременту в ампулі великого сосочка дванадцятипалої кишки поряд з порушенням відтоку жовчі й обтураційною жовтяницею відбувається порушення відтоку панкреатичного соку, часто розвивається гострий або хронічний біліарний панкреатит.
Холангіт – гостре або хронічне бактеріальне запалення усередині- і позапечінкових жовчних шляхів. Виникає найчастіше при холедохолітіазі, а також при інших захворюваннях, що супроводжуються механічною жовтяницею. По характеру морфологічних змін у стінках жовчних проток виділяють катаральний і гнійний холангіт, по клінічному перебігу - гострий і хронічний.
Клінічно гострий холангіт характеризується раптовим підвищенням температури тіла до фебрильних цифр, оздобами,що потрясають , вагою й тупими болями в правому підребер'ї, нудотою й блювотою.
При фізікальному дослідженні хворих відзначають болючість у правому підребер'ї, помірно виражений м'язовий захист (при гнійному холангіті). Симптоми подразнення очеревини відсутні. При прогресуючому бурхливому  плині  гнійного холангіту утворяться дрібні гнійники в стінках жовчних проток, у товщі паренхіми печінки й на її поверхні, що приводить до утворення множинних холангіогенних абсцесів печінки, абсцесів у піддіафрагмальному або підпечіночному просторах.
Хронічний склерозуючий холангіт – хронічне запалення жовчних шляхів, що супроводжується стовщенням  і склерозом їхніх стінок, що приводить до обструкції внутріпечіночних жовчних проток. Розрізняють первинний і вторинний склерозуючий холангіт, що виникає на тлі ЖКХ, після хірургічних маніпуляцій і цирозу печінки. Етиологія склерозуючого холангіта невідома.
Клінічно захворювання проявляється безболісною обтураційнною жовтяницею. Шкірні покриви здобувають бронзово-жовте фарбування. При консервативному лікуванні застосовують стероїдні  гормони, імунодепресанти, антибіотики. При оперативному лікуванні, коли дозволяють анатомічні умови накладають біліодігестивні анастомози, в окремих випадках роблять трансплантацію печінки.
Рубцеві стриктури великого сосочка дванадцятипалої кишки й термінального відділу загальної жовчної протоки виникають при ушкодженні слизової оболонки соска конкрементами, запальним процесом. Стриктури можуть бути обмеженими по довжині - від декількох мм до 1 -1.5 см і тубулярними, при яких є концентричне звуження термінального відділу загальної жовчної протоки протягом 2 - 2.5 см і більше. При вираженому стенозі термінального відділу загальної жовчної протоки з'являються симптоми холецистопанкреатиту, гострого або хронічного біліарного панкреатиту, обтураційної жовтяниці, холангіта.
Рубцеві стриктури підлягають реконструктивному оперативному лікуванню або міні-інвазивному втручанню у вигляді розширення стенотичої ділянки балоном і наступною установкою металевого стента.
Внутрішні біліодігестивні нориці виникають при тривалому знаходженні каменів у жовчному міхурі. У стінці міхура утворюється пролежень. Стінка міхура інтимно з'єднується рубцевою тканиною  зі стінкою прилеглого порожнього органа, потім відбувається руйнування припаяного до міхура органа й утворення нориці. Найбільше часто нориці формуються між жовчним міхуром і дванадцятипалою кишкою або печіночним вигином товстої кишки.
Клінічні прояви внутрішніх біліодігестивних нориць нечисленні. Можливий розвиток гострої обтураційної кишкової непрохідності, холангіту, холедохолітіазу, холецистопанкреатиту.
Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини у хворих з міхурно-дуоденальною або міхурно-товстокишковою норицями дозволяє виявити аерохолію (наявність газу в жовчному міхурі або жовчних протоках).
Водянка жовчного міхура розвивається при оклюзії шийки жовчного міхура або міхурної протоки конкрементом і слабкої вірулентності мікробної флори жовчі. У відключеному від позапечінкових проток жовчному міхурі відбувається усмоктування складових частин жовчі, бактерії гинуть, уміст жовчного міхура  стає безбарвним, здобуває слизуватий характер. Як правило, пальпується дно збільшеного розтягнутого, безболісного жовчного міхура. При наявності вірулентної інфекції стінки жовчного міхура товщають, уміст міхура стає гнійним - виникає хронічна емпіема.
Діагностика. УЗД, холецистохолангіографія, ретроградна панкреатохолангіорентгенографія,крізьшкірна-крізьпечінкова холангіографія, контрастне дослідження жовчних шляхів під контролем УЗД або лапароскопії, холангіоскопія. 
Холедохолітіаз диференціюють із пухлиною голівки підшлункової залози, раком великого дуоденального сосочка.
Лікування
Основним типом операції при хронічному холециститі є холецистектомія. Після інтраопераційної ревізії жовчного міхура,позапечінкових жовчних проток, дванадцятипалої кишки й підшлункової залози, оцінки характеру патологічних змін приймається рішення про оперативне втручання на жовчному міхурі й, якщо буде потреба, напозапечінкових жовчних протоках. Холецистектомію, як правило, при будь-якому доступі починають від шийки міхура, щоб запобігти можливій міграції дрібних каменів з жовчного міхура в загальну жовчну протоку. У трикутнику Калло виділяють міхурну протоку, перев'язують її й відтинають. Потім виділяють розташовану трохи вище міхурову артерію, що може бути представлена однієї або декількома гілками. Артерію лігірують двічі й перетинають. Після цього розсікають серозну оболонку міхура поблизу печінки. Потім субсерозно виділяють і видаляють жовчний міхур. У ложі міхура роблять ретельний гемостаз і залишають рану відкритою. Якщо краї, що залишилися, серозного покриву міхура досить великі, то ложі міхура перитонізують. При лапароскопічній холецистектомії ложе міхура обробляють термокоагулятором і залишають відкритим. До ложа міхура підводять дренаж на 1-2 дні для контролю за можливим витіканням жовчі й крові.
Холангіографію під час операції проводять через міхурову протоку в тих випадках, коли по анамнестичним даним і даним інтраопераційної ревізії проток виникає підозра на наявність каменів у протоках. Показанням до інтраопераційнної холангіографії є механічна жовтяниця в анамнезі або перед операцією, розширення загальної жовчної протоки більш ніж на 1 см, камені в протоках, що прощупують під час операції , хронічний або гострий панкреатит в анамнезі, при якому може сформуватися стриктура в термінальному відділі загальної жовчної протоки. Після введення в жовчні шляхи контрастної водорозчинної речовини роблять рентгенографію (серію рентгенівських знімків) на операційному столі, по яких можна визначити діаметр позапечіночних жовчних проток, дефекти наповнення від наявних у протоках каменів, виявити стриктуру в термінальному відділі загальної жовчної протоки й ін. 
Найбільшу інформацію про стан проток можна одержати при холангіоскопії, що дозволяє спостерігати за просуванням контрастної речовини по протоках. Холангіоскопія проводиться в складних для оцінки патологічних змін у жовчних протоках випадках. Холангіоскоп уводять через куксуміхурової протоки або через холедохотомічний отвір. Після відмивання стінок проток і жовчі стерильним ізотоничним розчином можна оглянути позапечінкові й внутріпечіночні жовчні протоки, побачити запальні зміни на слизовій оболонці при холангіті, виявити й видалити камені або патологічні утворення, оглянути ампулу великого дуоденального сосочка, виявити стриктуру в термінальному відділі протоки.
При відсутності спеціальної апаратури для виявлення каменів усередині протоки роблять супрадуоденальну холедохотомію. У просвіт протоки вводять спеціальний пластмасовий зонд. Пальпація жовчної протоки з уведеним у нього зондом допомагає краще виявити дрібні конкременти. Спеціальними інструментами (вікончаті маленькі щипці, кошик Дорміа, кюретки, ложечки й т.п.) або катетером Фогарті з манжеткою на кінці обережно, щоб не ранити стінку холедоха, витягають камені, "замазку" з густої жовчі, пісок. Після цих маніпуляцій роблять контрольну холангіографію або холангіоскопію. Далі за допомогою набору зондів різного калібру можна визначити прохідність термінального відділу протоки й ступінь звуження її. Якщо через отвір термінальної частини протоки вдається провести у дванадцятипалу кишку буж діаметром 3 мм і більше, то прохідність протоки вважають нормальною.
Якщо хірург упевнений у тім, що всі конкременти вилучені, прохідність жовчних проток гарна, проявів холангіту ні, то отвір у холедоху закривають "глухим швом". Якщо маються сумніви в доцільності накладення глухого шва на холедох, то операцію завершують тимчасовим дренуванням загальної жовчної протоки через куксу міхурної протоки тонким дренажем або через холедохотомічний отвір Т-подібним дренажем. 
    Якщо в просвіті великого сосочка дванадцятипалої кишки вклинений конкремент, то видалити його через холедохотомічний отвір, як правило, неможливо. Для його видалення прибігають до дуоденотомії й розсічення великого сосочка дванадцятипалої кишки. Подібна процедура може бути виконана за допомогою ендоскопа на операційному столі, що дозволяє уникнути розкриття просвіту дванадцятипалої кишки. Вклинення каменю в термінальний відділ холедоха часто сполучається зі стриктурою сосочка або термінального відділу загальної жовчної протоки. При невеликих обмежених стриктурах оптимальною операцією є папіллосфінктеротомія з папіллосфінктеропластикою. Для цього великий сосочок дванадцятипалої кишки розсікають по довжині, орієнтуючись на 11 годин (щоб уникнути ушкодження протоки підшлункової залози) протягом 0,8-1,5 см.
При протяжних тубулярних стриктурах термінального відділу загальної жовчної протоки папіллосфінктеротомія нездійсненна, тому для забезпечення адекватного відтоку жовчі накладають супрадуоденальний холедоходуоденоанастомоз.
Ця операція менш фізіологічна, ніж папіллосфінктеропластика, тому що нижче анастомозу в холедоху утвориться "сліпий мішок", у якому застоюються жовч, їжа, слиз, що може привести до утворення каменів і розвитку холангиту. Внаслідок неусунутої перешкоди відтоку панкреатичного соку зберігаються або з'являються симптоми хронічного панкреатиту. У цих випадках сполучення холедоходуоденостомії й папілло-сфинктеропластики дозволяє значно поліпшити функціональні результати операції.
                                Постхолецистектомічний синдром
У більшості хворих жовчнокам'яною хворобою оперативне лікування приводить до видужання й повного відновлення працездатності. Іноді в пацієнтів зберігаються деякі симптоми хвороби, що були в них до операції, або з'являються нові. Відсоток розвитку постхолецистектомічного синдрому у прооперованих хворих коливається від 5 до 25. Причини цього досить різноманітні, проте даний стан хворих, що перенесли холецистектомію, поєднують збірним поняттям "постхолецистектомічний синдром". Основними причинами розвитку так званого постхолецистектомічного синдрому є: 1) хвороби органів травного тракту - хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка й дванадцятипалої кишки, грижі стравохідного отвору діафрагми, хронічний коліт, рефлюкс-езофагіт. Ця група хвороб є найбільш частою причиною постхолецистектомічного синдрому; 2) органічні зміни в жовчних шляхах; залишені при холецистектомії конкременти в жовчних протоках (так звані забуті камені), стриктура великого сосочка дванадцятипалої кишки або термінального відділу загальної жовчної протоки, довга кукса міхурної протоки або навіть залишена при операції частина жовчного міхура, де знову можуть утворюватися конкременти, ятрогенні ушкодження загальних печіночних і загального жовчного проток з наступним розвитком рубцевої стриктури (ця група причин зв'язана як з дефектами оперативної техніки, так і з недостатнім інтраопераційним дослідженням прохідності жовчних проток); 3) захворювання органів гепатопанкреатодуоденальної зони - хронічний гепатит, панкреатит, дискінезія жовчних проток, перихо-ледохіальний лімфаденіт.
Лише хвороби другої групи прямо або побічно пов'язані з виконаною раніше холецистектомією; інші причини виникнення синдрому обумовлені дефектами доопераційного обстеження хворих і вчасно не диагностованими захворюваннями системи органів травлення. У виявленні причин, що призвели до розвитку постхолецистектомічного синдрому, допомагають ретельно зібраний анамнез захворювання, дані інструментальних методів дослідження органів травної системи.
При органічних ураженнях жовчних проток хворим показана повторна операція. Характер її залежить від конкретної причини, що викликала постхолецистектомічний синдром. Як правило, повторні операції на жовчних шляхах складні й травматичні, вимагають високої кваліфікації хірурга. При довгій куксі міхурової протоки або залишенні частини жовчного міхура їх видаляють, у випадку холедохолітіаза й стенозу великого сосочка дванадцятипалої кишки виконують ті ж операції, що й при ускладненому холециститі. Протяжні посттравматичні стриктури позапечіночних жовчних шляхів вимагають накладення біліодигестивних анастомозів з виключеною по Ру петлею тонкої кишки або із дванадцятипалою кишкою.
У профілактиці постхолецистектомічного синдрому провідна роль належить ретельному обстеженню хворих до операції, виявленню супутніх захворювань органів травної системи і їхньому лікуванню в до- і післяопераційному періодах. Особливе значення має ретельне дотримання техніки оперативного втручання з дослідженням стану позапечінкових жовчних шляхів.
ЗАХВОРЮВАННЯ ПОЗАПЕЧІНКОВИХ ЖОВЧОВИВІДНИХ  ПРОТОКІВ

1.У хворої 52 років після нападу болю в правому підребер’ї виникла жовтушність шкіри і слизових оболонок. При УЗД виявлені конкременти у жовчному міхурі, холедох розширений до 1,5 см. Вміст холедоху чітко не візуалізується. Який метод обстеження дозволитьпідтвердити холедохолітіаз?
 – фіброгастродуоденоскопія
 – повторне УЗД після підготовки
+ ендоскопічна ретроградна холангіографія
 – комп’ютерна томографія
 – лапароскопія

2.У хворої 36 років після перенесеної лапароскопічної холецистектомії з приводу хронічного калькульозного холециститу через 6 місяців відновилися напади печінкової коліки, які супроводжуються жовтушністю шкірних покривів. При УЗ дослідженні виявлені конкременти діаметром 3-4 мм у дистальній частині холедоху. Яке лікування для хворої буде оптимальним?
 – консервативна терапія
 – дистанційна літотрипсія
 – лапаротомія, холедохолітотомія
 – лапаротомія, холедоходуоденоанастомоз
+ ендоскопічна папілосфінктеротомія

3.Хвора 60 років, хворіє протягом двох тижнів, коли помітила іктеричність склер, почав турбувати розпираючого характеру незначний біль у правому підребер’ї. Через два дні від початку захворювання з’явився кал сірого кольору, жовтушність шкіри, яка поступово посилювалась. При УЗД виявлені розширення внутрішньопечінкових  і позапечінкових жовчних проток і головної протоки підшлункової залози. Які два діагнози найбільш імовірні? 
 – холангіт
+ пухлина великого дуоденального сосочка
 – холестатична форма вірусного гепатиту
 – цироз печінки
- пухлина загальної печінкової протоки

4.Хвора 68 років скаржиться на жовтушність шкіри, склер, знебарвлений кал, потемніння сечі, підвищення температури тіла до 37,50С. Жовтяниця з’явилася через день після нападу болі у правому підребер’ї. При обстеженні: живіт напружений і болісний у правому підребер’ї, печінка не збільшена. Симптом Мерфі, Ортнера позитивні. Пальпується збільшений і болісний жовчний міхур. Загальний білірубін сироватки крові – 76 ммоль/л, прямий – 60 ммоль/л. Сформулюйте попередній діагноз. 
 – холестатичний гепатит
 – холедохолітіаз, холангіт
 – рак головки підшлункової залози
+ гострий холецистит, механічна жовтяниця
 – гострий панкреатит

ПОСТХОЛЕЦИСТЕКТОМІЧНИЙ СИНДРОМ
1.Вкажіть найбільш частий термін розвитку ПХЕС:
 – одразу після операції
 – до 1 року
+ через 1-2 роки
 – через 2-5 років
 – більше 5 років
2.Визначте патофізіологічні зміни при ПХЕС:
 – порушення кровопостачання печінки
 – порушення інервації печінки
+ порушеня відтоку жовчі по позапечінковим жовчним протокам
- порушення моторної і секреторної функції шлунку та дванадцятипалої кишки
 – порушення функції товстої кишки
3.Вкажіть нормальний діаметр холедоху:
 – до 3 мм
 – 3-5 мм
+ 5-7 мм
 – 8-10 мм
 – більше 10 мм
4.Вкажіть нормальний діаметр вустя фатерова пиптика:
 – до 3 мм
 – 3-5 мм
+ 5-7 мм
 – 7-10 мм
 – більше 10 мм
5.Встановіть найбільш часту причину ПХЕС:
 – захворювання печінки (цироз, гепатит)
 – захворювання холедоху (кіста)
+ захворювання термінального відділу холедоха (стеноз)
 – захворювання шлунку (гастрит, виразкова хвороба)
 – захворювання дванадцятипалої кишки (дуоденіт, дивертикуліт, виразка)
6.Назвіть найбільш інформативні рентгенологічні методи дослідження ПХЕС:
 – обзорна рентгенографія черевної порожнини
 – холецистографія
+ внутрішньовенна холеграфія
- ЕРХПГ
 – чрезшкірна чрезпечінкова холеграфія
7.При яких причинах ПХЕС показано оперативне лікування:
+ рубцова стриктура холедоху
- стеноз фатерова пиптика
 – дискінезія сфінктера Одді
- хронічний панкреатит
 – цирроз печінки
8.Вкажіть дві найбільш характерні ознаки при ПХЕС:
+ тупі болі в правому підребер’ї з іррадіацією в поперек
 – нудота
 – блювота шлунковим вмістом
- відрижка гіркотою
 – висока температура тіла
9.Вкажіть найбільш розповсюджене оперативне втручання при ПХЕС:
 – зовнішній дренаж холедоху
+ біліодигестивний анастомоз
 – резекція шлунку по Більрот-І
 – резекція шлунку по Більрот-ІІ
 – дуоденоентероанастомоз

10.Вкажіть характерні ознаки при холедохолітіазі як причини виникнення ПХЕС:
+ блювота жовчю після їжі
- болі у правому підребір’ї
- жовтяниця
 – проноси
 – закреп
11.Перерахуйте основні клінічні ознаки хронічного панкреатиту при ПХЕС:
 – сильні болі в правому підребір’ї
+ болі в епігастрії і лівому підребір’ї
 – лихоманка, проливний піт
- діарея
 – висока температура тіла
12.Вкажіть найбільш інформативний метод дослідження при хронічному панкреатиті як причини виникнення ПХЕС:
 – рентгеноскопія шлунку
+ ЕРХПГ
 – дуоденографія
 – дослідження моторики шлунку і дванадцятипалої кишки
 – целіакографія
13.Назвіть операції, які виконуються при хронічному панкреатиті як причини розвитку ПХЕС:
 – резекція шлунку по Більрот-І
 – резекція шлунку по Більрот-ІІ
 – дуоденоентероанастомоз
 – холедоходуоденоанастомоз
+ резекція підшлункової залози
14.При яких захворюваннях холецистектомія може призвести до погіршення стану пацієнта:
 – при хронічній холециститі, не обумовленому жовчокам’яною хворобою
+ при папіллостенозі
 – при хронічному панкреатиті
 – при гіпертонічній дискінезії позапечінкових жовчних проток
- при атонії сфінктера Одді
15.Вкажіть найбільш часту причину утворення рецидивних конкрементів холедоху:
 – порушення обміну холестерину
 – порушення обміну жовчних кислот
 – гелеолітична хвороба
+ порушення прохідності дистального відділу холедоха
 – лігатура стінки холедоха
16.Назвіть найбільш суттєві заходи профілактики ПХЕС:
 – своєчасна консервативна терапія захворювань жовчовивідних протоків
 – раннє виявлення та оперативне лікування хвороб жовчовивідних протоків
 – повний обсяг передопераційного обстеження хворих з хронічними захворюваннями жовчовивідних протоків

Перелік використаних джерел:
1.	Клінічна хірургія / За ред.. Л.Я. Ковальчука, В.Ф. Саєнка, Г.В. Книшова.- Тернопіль:«Укрмедкнига», 2002.- У 2-х томах [стор. 170- 233].
2.	Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов  «Хірургія», Том ІІІ  2011 , Підручник , 628 с.
3.	„Хірургія” , Підручник М.П. // Захараш, О.І.Пойда, М.Д.Кучер.-«Нова книга», 2014.-687с.
4.	Хірургічні хвороби: Підручник/За ред.проф.П.Г.Кондратенка.-Х.:Факт,2006.-816с. 
5.	Хірургія / За ред.. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г. Мішалова, В.О. Шідловського.- Дніпропетровськ: РВА «Дніпро- VAL», 2007.- У 3-х томах [С. 206- 219 ]
6.	Клиническая хирургия: национальное руководство : в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008-2009. [С. 170- 233].